La kinésithérapie respiratoire contestée? Analyse et éléments de réponse

Contexte actuel

La kinésithérapie respiratoire (KR) constitue un des traitements essentiels de la bronchiolite. Ce traitement ne fait pas l’objet d’un consensus dans le monde. En effet les pratiques en KR dans le monde sont hétérogènes, ce qui pose un problème majeur dans l’interprétation des études réalisées dans le cadre de la prise en charge de cette pathologie. Néanmoins, la conférence de consensus tenue à Paris en 2000 a permis de définir les recommandations de bonnes pratiques dans ce domaine pour le territoire français.

Récemment, la KR dans le cadre de la bronchiolite a été remise en cause par certaines études : en 2006 la revue « Prescrire » a publié un article dénonçant l’absence d’efficacité de la KR. Cette étude se basait sur la revue de littérature faite par la « Cochrane Review », et concluait à l’absence d’efficacité de la KR. Cependant il est important de souligner que dans cette étude ont été analysés des résultats d’autres études où étaient utilisées des techniques de KR contre-indiquées en France. Ces techniques, regroupées sous le terme anglo-saxon de Chest-Physiotherapy, rassemblent les vibrations, clapping et drainage postural. Cette «non efficacité de la KR» est donc à nuancer dans la mesure où ces techniques ne sont plus utilisées en France (POSTIAUX, 2013).

Si la KR est autant sujet à controverse cela vient aussi de son aspect impressionnant. Les parents peuvent être facilement dérangés, voir choqués, par les gestes du praticien, bien qu’ils soient sans danger. La réputation de « dangerosité » de la KR vient aussi du fait qu’elle a longtemps était associée à un risque augmenté de fracture de côtes (notamment évoqué dans la revue « Prescrire »), il a été cependant montré que ce n’était pas le cas. En effet, une étude intitulée « FRA.CO.NOU » a montré que ce risque était relativement bas, le risque étant inférieur à 1 sur 4103 (CHAPUIS, BEAUVOIS, 2009).
Malgré cela, l’appréhension qui entoure la KR persiste puisque selon une étude (PEREZ, VINÇON et al, 2001) 85 % des parents estiment que les gestes du thérapeute sont violents et agressifs. L’ambivalence est souvent le maitre mot dans le ressenti des parents : autant les soins apportés leur paraissent nécessaires, autant ils peuvent montrer des expressions d’angoisse, de peur, voire de rejet du traitement.

L’étude Bronkinou

Si certaines études ont vu le jour pour évaluer l’efficacité de ces traitements, la plupart concernent la prise en charge de la bronchiolite à l’hôpital (STERLING, BOSDURE et al. 2014). Bronkinou est une de ces études, réalisée par V. Gadjos, S. Katsahian et al. Elle avait pour but d’analyser les effets de la KR sur des nourrissons hospitalisés pour cause de bronchiolite aigue. C’est une étude multicentrique randomisée et contrôlée. Les auteurs se sont plus précisément intéressés à l’efficacité de l’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE) en association à la Toux Provoquée (TP). Le traitement du groupe contrôle étant une aspiration nasale simple. Au final il n’a pas été trouvé de résultat d’effet de la KR (AFE+TP) sur le délai de guérison (critère de jugement principal) (GAJDOS, KATSAHIAN et al. 2010).

L’étude Bronkinou première étude de grande envergure sur la KR dans la bronchiolite a par l’absence d’efficacité, relancé le débat sur la KR, bien que ces résultats restent à nuancer et à replacer dans le contexte de l’étude (DELPLANQUE, 2010).

En effet les nourrissons hospitalisés représentent seulement 2 à 3% des cas de bronchiolite recensés chaque année, la majorité des cas étant traitée en ville (BEAUVOIS, 2010). Il apparait donc comme primordial de s’intéresser à la prise en charge ambulatoire de ces nourrissons.

Les techniques de désencombrement

La Désobstruction Rhinopharyngée Antérograde (DRA) ou « mouchage »

Elle consiste en un reniflement passif de sérum physiologique instillé dans une narine du nourrisson sur un temps expiratoire. Le nourrisson est positionné en décubitus dorsal ou latéral, la tête maintenue sur le côté par le kinésithérapeute. L’instillation se fait alors dans la narine supérieure en maintenant la bouche du nourrisson fermée, le liquide étant expulsé dans la narine controlatérale. La technique est ensuite répétée de l’autre côté. L’apprentissage de cette technique aux parents est indispensable, elle a lieu en général lors des premières séances. Le kinésithérapeute en profite alors pour donner des conseils généraux d’hygiène, de température et d’humidité idéale de l’environnement pour l’enfant…

La Désobstruction Rhinopharyngée Rétrograde (DRP)

Le sérum physiologique est cette fois administré lors de l’inspiration, en maintenant la bouche du nourrisson fermée. Les sécrétions peuvent être recueillies grâce à l’antépulsion pharyngo-buccale. Cela correspond à une pression de la base de la langue vers le haut, puis à une pression glissée vers le menton, qui favorise la projection antérieure des sécrétions, et empêche la déglutition, permettant le recueil des sécrétions. La DRP va permettre un nettoyage de la région de l’arrière nez.
Il n’existe pas de consensus sur le volume de sérum injecté et la vitesse. La plupart des kinésithérapeutes conseillent une injection à petit volume et basse pression. Certains médecins conseillent un volume élevé associé à une pression élevée (M.LECLERC, 2011). La position du nourrisson et le type de matériel utilisé ne font pas non plus consensus.

desencombrementFigure 1 : Désencombrement rhinopharyngé rétrograde

Augmentation du Flux Expiratoire (AFE)

Elle est le fruit de travaux de Barth, Vinçon, Beaudoin et Fausser. C’est une technique qui permet une désobstruction des voies aériennes inférieures. Elle consiste en un mouvement thoraco-abdominal synchrone réalisé par les mains du kinésithérapeute sur le temps expiratoire (FAUSSER, BREHERET et al. 2002). Cette compression du thorax et de l’abdomen permet de créer un flux d’air turbulent qui est à même de décrocher les sécrétions de la paroi bronchique. Idéalement l’enfant est positionné sur une surface dure en proclive à 30-35° par rapport à l’horizontale. (FAUSSER, EVENOU et al. 2008).

position_nourrissonFigure 2 : Position du nourrisson pendant l’AFE

Le kinésithérapeute applique une main sur le thorax du nourrisson entre la fourchette sternale et la ligne bi-mamelonnaire. La main caudale centrée sur l’ombilic englobe l’abdomen, le pouce et l’index étant en contact avec les côtes inférieures. L’AFE est initiée juste après le début du temps expiratoire. Le geste est avant tout effectué par les épaules du kinésithérapeute, grâce à des mouvements d’abduction et adduction. Les mains et poignets sont fermes et restent en contact avec la peau durant toute la réalisation du geste.

Cette technique est modulée en fonction de la profondeur des sécrétions (plus l’encombrement est distal plus il est nécessaire d’aller chercher une expiration profonde), Les paramètres de vitesse d’exécution, d’amplitude sont donc à adapter en fonction de ce qu’observe, ressent, écoute le praticien. C’est ce qui en fait une technique très exigeante, et nécessitant beaucoup d’expérience et de pratique pour permettre un traitement optimal.

figure3Figure 3 : Postions des mains du kinésithérapeute avant et pendant l’AFE

L’AFE verra son efficacité confortée par la remontée et l’excrétion des sécrétions, ainsi que la majoration des bruits lors de l’expiration. La dynamisation des sécrétions est perceptible par le kinésithérapeute par les vibrations ressenties sous la main thoracique, par la présence de ronchis bronchiques plus ou moins fluctuants, associée à une toux grasse spontanée ou provoquée, et enfin par la plus grande malléabilité du thorax et par la visualisation des sécrétions dans la bouche du patient.

Les critères d’efficacité de l’AFE sont :

  • Une auscultation se rapprochant de la normale (diminution voire disparition des sibilants et ronchis)
  • Une toux éclaircie
  • L’absence de toux spontanée à l’AFE et à la toux provoquée
  • Une majoration sonore claire à l’AFE

(VINÇON, FAUSSER 2004)

L’AFE est avec l’Expiration lente et prolongée, une des techniques recommandées par l’HAS pour le désencombrement des voies aériennes inférieures (POSTIAUX et al. 2011).

L’expiration lente et prolongée :

L’expiration lente et prolongée (ELPr) est une technique passive d’aide expiratoire appliquée au nourrisson, obtenue au moyen d’une pression manuelle thoraco-abdominal lente commencée à la fin d’une expiration spontanée et poursuivie jusqu’au volume résiduel. Son objectif est d’obtenir un plus grand volume expiré que celui d’une expiration normale qu’elle ne fait que prolonger et compléter. Le nourrisson est positionné en décubitus dorsal. Une pression manuelle conjointe abdominale et thoracique est exercée par le thérapeute à la fin du temps expiratoire et spontanée et poursuivie jusqu’au volume résiduel. La pression exercée est lente et s’oppose à 2 ou 3 tentatives inspiratoires. Aucune pression ne doit être exercée durant la première partie de l’expiration. (POSTIAUX, 1998)

L’ELPr a été étudié dans certaines études. Il a été montré que cette technique permettait d’améliorer les signes cliniques liés à l’obstruction bronchique dans la bronchiolite. (POSTIAUX et al. 2006 ; POSTIAUX et al. 2001)

Nébulisation de Sérum salé hypertonique (SSH)

(E.SAUVAGET, M.DAVID, 2012 ; E.PEZET, 2014)
L’infection par le VRS induit une diminution de clairance muco-ciliaire ainsi qu’une baisse de l’hydratation des voies aériennes. Le sérum salé hypertonique est un agent osmotique qui agit sur ceux des conséquences de l’infection : il réhydrate les voies aériennes et permet une meilleure fonction d’épuration ciliaire.
Le sérum est administré par nébulisation dans les voies aériennes du patient. Il est hypertonique de par sa forte concentration en sel (en générale 3%). Cette forte concentration en NaCl induit par osmose des mouvements d’eau, du compartiment intracellulaire vers le milieu extracellulaire. C’est par cet effet que le SSH modifie la consistance du mucus et réhydrate les voies aériennes. Le SSH permettrait aussi de stimuler la toux.
Cette pratique n’est pas répandue dans la prise en charge de la bronchiolite en kinésithérapie de ville en France. Elle est cependant beaucoup plus fréquente dans d’autres pays, comme la Belgique.

figure4
Figure 4 : Nébulisation de SSH chez le nourrisson
(E.PEZET, 2014)

La Toux Provoquée (TP)

(HAS, 2000 ; VINÇON, FAUSSER 2004)
Elle consiste en une pression brève du kinésithérapeute sur la face antérieure de la trachée en fin d’inspiration juste au-dessus de la fourchette sternale, la tête de l’enfant étant placée en extension. Cela va déclencher le réflexe de toux par stimulation des centres tussigènes et permettre de faire remonter les sécrétions présentes dans les grosses voies aériennes. Cette stimulation est habituellement effectuée par le bord ulnaire ou le pouce de la main crâniale du thérapeute. La pression est dirigée en bas, en arrière et en dedans.
Elle peut notamment être utilisée au cours de l’AFE.

Aspiration naso-pharyngée

(FAUSSER, 2006 ; JIKRI, 2000)
C’est une aspiration des sécrétions situées au niveau du nez et du pharynx par le biais d’une sonde. L’aspiration est réalisée lors de la remontée de la sonde, et de manière préférentielle sur un temps expiratoire. L’opérateur doit impérativement immobiliser la tête de l’enfant durant toute la durée de la technique. L’introduction de la sonde s’effectue selon un plan parallèle au plan du visage sur une distance de 2 à 5 mm. Puis l’opérateur change la direction de la sonde l’amenant perpendiculairement au plan du visage. On ne dépasse jamais la distance entre le tragus de l’oreille et l’aile du nez.
L’aspiration doit se faire via une sonde souple à usage unique, avec une extrémité émoussée et un œillet latéral pour être le moins traumatisant possible. La pression négative utilisée ne doit pas excéder 600mb. La taille des sondes doit être adaptée à l’âge de l’enfant.